درمان زودهنگام با انسولین ممکن است مراقبت از دیابت نوع 2 را برای برخی بیماران بهبود بخشد

12اکتبر 2019  -بر اساس مقاله ی ارائه شده در کنگره ی بهداشت قلب و عروق، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی که بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 را درمان می کنند، هنوز باید درمان با انسولین را در بین گزینه های درمانی در نظر داشته باشند، حتی گاهی معقول تر است که درمان با انسولین را در مراحل اولیه ی درمان آغاز کنند.

 دکتر Irl B. Hirsch، از دانشگاه واشنگتن در سخنرانی خود گفت: انسولین همچنان یک داروی مهم در درمان دیابت نوع 2 است، اگرچه نقش آن نسبت به قبل از معرفی مهارکننده های SGLT2 و آگونیست های گیرنده GLP-1 تغییر کرده است.

دکتر Hirsch گفت: آنالوگهای انسولین به دلیل موانع اقتصادی به راحتی قابل خریداری نیستند و این بدان معنی است که باید بفهمیم چگونه از انسولین برای کسانی که قدرت خرید انسولین آنالوگ را ندارند، به بهترین نحو استفاده کنیم.

دکتر  Hirschگفت: برای تحقق این هدف، نیاز به بازنگری در ترتیب انتخاب داروهای دیابت داریم.برای شروع انسولین پایه، تقریباً در پایین درخت تصمیم گیری قرار دارد. وقتی نوبت به انتخاب داروهای کاهش دهنده ی قند می رسد، اگر هزینه مهمترین مسئله باشد، ما می توانیم همه داروهای ژنریک مختلف را انتخاب کنیم.

وی گفت: در حالی که داروهایی مانند آگونیست های گیرنده GLP-1 و مهار کننده های SGLT2 فواید متعددی را نشان داده اند و بیشتر در کانون توجه قرار گرفته اند، انسولین نباید منسوخ شود و ممکن است قبل از این داروها، مورد نیاز باشد.

مزایای انسولین

اطمینان از اینکه انسولین هنوز در ذهن ما از اهمیت ویژه ای برخوردار است، مهم است. به گفته ی دکتر Hirsch، ما به روشی برای مقابله با این بیماری بویژه در بیمارانی با HbA1c به شدت بالا داریم، زیرا ممکن است سایر داروها برای تولید فواید مورد نظر به زمان بیشتری نیاز داشته باشند یا به دلیل موانع مالی ممکن است در دسترس نباشند.

دکتر Hirsch گفت: درصد افراد مبتلا به دیابت نوع 2 و HbA1c بالاتر از 9٪ یا 10٪ که تحت درمان با انسولین نیستند، شگفت آور است.

او افزود: افزودن انسولین درمانی به برنامه ی درمانی دیابت در مراحل اولیه می تواند "تأثیر چشمگیری" بر جلوگیری از انفارکتوس میوکارد و بیماری های میکرووسکولار داشته باشد.

با توجه به همه ی این عوامل، دکتر Hirsch یک تغییر بالقوه در الگوریتم انتخاب دارو را برای ادامه ی درمان دیابت نوع 2 پیشنهاد کرد. وی گفت: در حالی که متفورمین یک روش مناسب برای خط اول درمان است، اما اگر بهبودی حاصل نشود، معرفی انسولین باید زودتر انجام شود و نباید برای برخی از بیماران بعنوان آخرین راه نجات در نظر گرفته شود.

وی گفت: من معتقدم اگر HbA1c بالای 9٪ یا 9.5٪ باشد باید حداقل انسولین بازال را در درمان در نظر بگیرید، به ویژه اگر فرد قبلاً به نارسایی قلبی یا بیماری قلبی یا بیماری کلیوی مبتلا نشده باشد. چرا انسولین بازال را حداقل برای کاهش سمیت گلوکز در نظر نمی گیرید؟ من فکر می کنم که کاهش قند خون برای مدت زمانی کوتاه و قبل از ایجاد عوارض برگشت ناپذیر، مفید است.

در انتهای دیگر طیف، دکتر Hirsch توضیح داد كه استفاده از انسولین های بازال جدیدتر مانند degludec ، وU300 glargine  می توانند به كاهش بالقوه ی حوادث هیپوگلایسمی کمک كنند. به گفته دکتر Hirsch، دو نوع از درمانهایی که بعنوان "اقدامات مکمل" انجام می شوند و ترکیبی از انسولین با آگونیست گیرنده GLP1هستند، از قبیلIDegLira ( degludecبا liraglutide،ساخت  Novo Nordisk) و IGlarLixi(گلارژین و لیکسیزناتید، ساخت Sanofi Aventis) ، حتی پتانسیل بیشتری برای جلوگیری از حوادث هیپوگلایسمی دارند.

دکتر Hirsch گفت: داده ها نشان می دهد که سطح HbA1c پایه برای كسانی كه از انسولین بازال بهمراه آگونیست گیرنده GLP-1 استفاده می كردند در مقایسه با افرادی كه فقط از یكی از این دو روش درمانی استفاده می كردند، کمتر بوده است. علاوه بر این، به نظر می رسد اثرات کاهندگی وزن آگونیست های گیرنده GLP-1 تاثیر انسولین در ایجاد اضافه وزن را خنثی می کند.

تصمیم گیری

با این حال، تصمیم به معرفی انسولین نمی تواند در خلاء گرفته شود. دکترHirsch خاطرنشان کرد: از انسولین پایه و انسولین پراندیال باید در صورت ادامه ی کمبود انسولین استفاده شود. علاوه بر این، تضمینی برای دستیابی به اهداف HbA1c نیست، به خصوص با توجه به بالاتر بودن سطح ابتدایی HbA1c در این بیماران، اما هر مقدار کاهش آن کمک کننده خواهد بود.

دکتر Hirsch همچنین با تاکید بر حفظ سادگی درمان با این روش ها درمانی در حالیکه باید از وجود "زیرساخت مناسب" اطمینان داشت، خاطرنشان کرد: نظارت مداوم بر قند خون می تواند بسیار مفید باشد.

دکتر Hirsch گفت: CGM یا دستگاه نظارت مداوم بر قند خون یک ابزار مهم است و به نظر من برای هر بیماری که انسولین دریافت می کند باید در نظر گرفته شود. CGM می تواند به بهبود تصمیمات و تنظیمات دوز کمک کند اگرچه استاندارد مراقبتی از بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 محسوب می شود.

دکتر Hirsch برای اینکه همه بیماران، از جمله بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 1 که تعداد آنها در حال افزایش است، بتوانند به فواید مورد نظر دست یابند، باید اطمینان حاصل شود که همه ی بیماران به انسولین و سایر درمانهای دیابت دسترسی دارند. او همچنین در مورد تغییر در طبقه بندی دیابت توسط متخصصان مراقبتهای بهداشتی صحبت کرد. او گفت: 15 سال از آخرین طبقه بندی دیابت تاکنون می گذرد. ما هم اکنون به اندازه گیری اتو آنتی بادی ها می پردازیم و به دنبال نشانگرهای ژنتیکی دیابت نوع 2 هستیم. ما می فهمیم که یک فرد بزرگسال مبتلا به دیابت نوع 1 از نظر ژنتیکی و از نظر آنتی بادی با یک کودک مبتلا به دیابت نوع 1 متفاوت است. من فکر می کنم باید کاری عاجل درباره ی طبقه بندی و تشخیص صحیح انواع دیابت انجام دهیم.

منبع:

Hirsch IB. Navigating Insulin Management in Patients with T2DM. Presented at: Cardiometabolic Health Congress; Oct. 10-13, 2019; Chicago.

https://www.healio.com/endocrinology/diabetes/news/online/%7B9d634a78-e657-4424-acc3-e79f703db5e5%7D/earlier-introduction-of-insulin-may-improve-type-2-diabetes-care-for-some-patients?page=3